此次政策调整的背景

　　江阴市城乡居民基本医保(原新农合)制度自建立以来，政府财政补助逐年加大，筹资标准和保障范围持续上调，参保人员的待遇水平稳步提升。根据《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》关于“从2020年1月1日起实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统‘六统一’的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度”，及《无锡市医疗保障局关于推进江阴市居民基本医保待遇标准统一工作的通知》关于“江阴市自2021 年 1 月起实现居民医保待遇标准与市区统一”等文件精神 ，结合江阴实际，制订相关政策。

　　此次政策调整的主要内容

　　1、调整医保目录范围：城乡居民医保基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等医保目录范围和自理比例与无锡市区保持一致。

　　2、调整特殊医用材料报销办法：每次住院体内置换的人工器官、置放的植入介入性材料，在4万元（含4万元）内的自理比例30%，超过4万元以上部分基本医疗保险不予支付；每次住院使用一次性医用材料（原则上单价100元以上），在1.5万元（含1.5万元）内的自理比例30%，超过1.5万元以上部分基本医疗保险不予支付。

　　3、调整住院报销办法：

　　调整起付线：社区、一级（含未定级、护理院），学生200元、非学生300元；二级，学生300元、非学生600元；三级，学生300元、非学生800元。首诊基层医疗机构，未经转诊的起付费用翻倍。

　　调整报销比例：20万费用封顶以下，社区90%，一级86%，二级75%，三级65%。未经首诊医疗机构转诊的，降低20个百分点。

　　实行异地转诊：通过授权定点医院转诊的与本地同级同类医院报销比例一致，未通过授权定点医院转诊的较本地同级同类医院报销比例下降20个百分点。

　　新政策有哪些变化

　　1、报销范围变大了。与职工医保药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等医保目录范围保持一致。

　　2、特殊医用材料报销限额变高了。每次住院使用特殊医用材料的最高报销限额提高了1.3万左右。

　　3、住院报销比例提升了。符合首诊和转诊要求的参保人员政策范围内住院医疗费用报销比例，一级定点医疗机构基本不变，二级定点医疗机构提高10%左右，三级定点医疗机构提高30%左右。

　　什么是首诊管理

　　1、居民医保参保人员前往无锡市区或宜兴就医，实行江阴市内定点医疗机构首诊管理，在江阴市定点医疗机构30天内有就医记录（以刷社会保障卡或医保电子凭证为准）视为首诊。

　　2、首诊由医保信息系统直接判断，参保人员无需办理任何手续。

　　3、符合首诊的，报销比例与江阴同级同类医院一致；未经首诊的，起付费用翻倍、报销比例降低20个百分点。

　　什么是异地转诊

　　1、参保人员前往无锡大市以外就医属于异地转诊（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等已办理长期异地就医备案手续的参保人除外）。

　　2、居民医保异地转诊分为医院转诊和自主转诊：医院转诊指通过授权定点医院（江阴共三家，名单见下文）办理转诊后外出就医，其报销比例与江阴同级同类医院一致；未通过授权定点医院转诊而自行外出就医的属自主转诊，其报销比例较江阴同级同类医院比下降20个百分点。

　　3、与老政策相比，2021年1月起去无锡大市以外三级医疗机构就医，办理医院转诊的，参保人员政策范围内住院医疗费用报销比例较以前提高30%左右，未办理医院转诊的较以前仍可提高10%左右。

　　如何办理医院转诊手续

　　医院转诊由授权定点医院办理，江阴授权定点医院为江阴市人民医院、江阴市中医院和江阴市第三人民医院（限精神疾病）。具体办理流程根据卫健部门及医院相关规定执行。

　　新政策的实施时间

　　自2021年1月1日起实施。

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