无锡医保新政策汇总

　　《无锡市社会医疗保险就医管理办法》将于2018年1月1日起正式在市区实施，具体变化如下：

　　1、社会保障卡就医或买药

　　因参保人身体原因不能由本人持卡就医或购药时，可委托他人代为结算和购药，定点医药机构可要求代办人出具身份证明进行核对。

　　2、医疗费用结算问题

　　参保人在无锡市区内定点医院发生的医疗费用，由定点医院负责划卡结算；

　　就医时未划卡结算用现金垫付的医疗费用，在就医结束后，由参保人提供现金票据，在就医医院按医保政策报销。

　　这条新政策意味着：到哪家医院看病，就在哪家医院划卡或者报销医疗费用，不用再跑社保经办窗口啦！

　　特例

　　譬如说：因意外伤害在医疗机构治疗，须经社保或授权机构进行外伤调查，符合条件的，应划卡结算；出院时外伤调查仍未结束的，待外伤调查结束后，符合医保规定的，可到就医医院结报医疗费用；有第三人责任的，经外伤调查，对符合医保支付规定的部分，可到社保中心各办事处报销。

　　即：第三人的交通意外，费用要自己先垫付，然后凭司法机关的处理结果，到社保经办部门按责任分担报销费用。要是对方全责的，那就不用跑社保中心，由对方全部负担。

　　三、关于参保缴费和待遇享受日期

　　（一）新参保

　　新参保用人单位职工首次参加职工基本医疗保险，从办理登记、参保手续、足额缴费并到账之日的第二个月起，享受基本医疗保险待遇。

　　注：到账，是指到设在市财政专户的社会保险基金的专有账号，入账之日起算，不是单位办理参保缴费的手续的日子。

　　例子1：新职工小王2017年10月入职，签订劳动合同，单位当月就为其办理了参保手续，并在11月缴纳社会保险费，社保中心于同月收到款项，那么，小王就可以从12月起正常享受职工基本医疗保险待遇。

　　例子2：新职工小李2017年9月入职，但单位当月未办理参保手续，于11月为其办理了参保缴费手续，社会保险费于12月到账，那么，小李享受职工基本医疗保险待遇的起始月就为2018年1月。其后，单位为其补缴了2017年9月到10月的社会保险费，那么，小李的参保年限从2017年9月开始计算，但其医保待遇享受的起始时间仍是2018年1月。

　　（二）中断缴费再参保

　　参保职工因各种原因中断缴费，持续时间超过了90天（约三个月），再次缴纳社会保险费，自到账之日的次月起享受医疗保险待遇。无论何种原因中断缴费三个月及以上的，均视作为新参保。

　　例子1：职工孙师傅因从原单位辞职，中断缴费7个月后于5月份找到新工作，新单位在其入职的当月就为其重新办理了参保缴费手续并于次月到账，所以孙师傅重新享受职工医疗保险待遇的起始月就从7月开始。

　　例子2：职工小赵因单位解散自8月起中断缴费，但他自己在9月以灵活就业身份继续参加社会保险，并于12月重新就业，转为由单位缴纳社会保险费，由于小赵只中断了一个月的社保费，所以重新就业后，不影响其享受医疗保险待遇。

　　若中断缴费不满三个月或者正好三个月的，该怎么办呢？

　　正好断了三个月的：按《就医管理办法》第三条的规定，断保三个月及以上（文件规定是90天）的，视作为新参保，社保的缴费是按月缴纳的，与劳动合同的解除和重新签订的日期没有直接关系。

　　断保不满三个月（90天）的，文件里没有明确表述，但领会文件的含义就可以明白，断保不满三个月再缴费的，不视作新参保，重新缴费后，可即时享受医保待遇，但中断缴费期间的医疗费用则应由本人承担。

　　（三）灵活就业人员

　　市区原有医保政策规定灵活就业人员及个体工商户（银行缴费）的参保人，首次参保缴费或中断缴费后再参保，12个月内只能享受个人医疗账户资金，不享受医疗保险统筹基金（包括住院、门诊统筹、门慢、门特等待遇），本次调整为180天（约6个月）。

　　（四）单位参保转灵活就业参保

　　原单位参保职工转为灵活就业缴费的，从本次连续缴费起记缴费时限（单位参保和灵活就业缴费加在一起的时间，但要注意的是不能中断），不足180日，自缴费满181日（约6个月）起，享受职工医疗保险待遇，不足缴费时限（180天或6个月）期间，只能使用个人账户资金。

　　（五）个体工商户

　　由银行缴费的个体工商户，参照灵活就业人员享受职工医保待遇；由地税征收社会保险费的个体工商户，参照企业人员享受职工医保待遇。个体工商户的待遇享受日期是不一样的，要看是怎么缴费的，自己一定要弄清楚。

　　四、退休和退休审核期问题

　　参保职工到达退休年龄，停止缴纳社会保险费，应当及时办理退休手续（按养老保险经办规定，应在自退休之日起90天内办理）。

　　1.到达退休年龄，办理人员变动，医保缴费达到或超过最低年限（男25年、女20年）的，未在90日内办理退休手续，90日后改变就医方式，停止其在定点医药机构划卡结算，办理退休手续后恢复。

　　2.到达退休年龄，医保实际最低缴费年限未达到要求（男25年、女20年，实际缴费时间10年），且不再继续缴费的，自到达退休年龄之日起，改变就医方式，停止其在定点医药机构划卡结算，90日内办理退休手续并足额补缴医疗保险费后恢复划卡功能，在此期间发生的医疗费用可按退休人员待遇享受；超过180天（约6个月）不办理退休手续且不补缴医疗保险费的，冻结职工医疗保险待遇享受资格。

　　3.退休审核期间发生的现金结付的医疗费用，以到达退休之日年龄为界，以前发生的按在职待遇结报，以后发生的按退休待遇结报，办理退休手续之日在住院期间的，以出院日期为准，可按退休待遇结报。

　　注：机关事业单位的参保人退休时不在此项规定之内。

　　五、关于门特、门慢

　　参保人患病经市级医疗机构的授权医生鉴定，经医院医保办（医务科）确认符合条件的，可直接在鉴定医院医保办或社保大病专管员处登记，并可直接约定就医医疗机构（本院或其他医院）。

　　（一）参保职工患有以下病种（治疗和药物）：

　　1.门诊特殊病

　　恶性肿瘤：放疗、化疗（含抗激素治疗）；肾功能衰竭：人工肾透析滤过（含腹透）；器官移植：抗排异；丙型肝炎：抗病毒；血友病。

　　2.门诊慢性病（药物）

　　糖尿病；高血压（Ⅱ、Ⅲ期）；慢性肝炎（甲肝除外）；恶性肿瘤；冠心病；帕金森氏病；脑中风后遗症（含脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血）；慢性支气管炎（含支气管哮喘）；慢性肾炎（含肾功能不全）；类风湿性关节炎；系统性红斑狼疮；慢性再生障碍性贫血。

　　（二）参保居民患有以下病种（治疗和药物）：

　　恶性肿瘤；重症尿毒症透析；器官移植抗排异；丙型肝炎；血友病；再生障碍性贫血；精神病。

　　（三）登记好了怎么看病？

　　疾病登记后，参保人选择一家医疗机构（约定医院）就医（门诊配药或治疗），如遇到约定医院不能提供医疗服务（如大型检查或特殊治疗）时，由约定医院同意，可院外购药、治疗或检查，所发生的医疗费用，由约定医院结报。

　　例子：某公司员工老吴，在市级医院患病住院，并诊断为肾功能衰竭，需长期进行透析治疗，出院时科主任开具了疾病证明，老吴家属凭此证明、社会保障卡和医疗保险病历证，到医院医保办盖章，然后找到了驻医院的大病专管员，成功进行了疾病登记。由于老吴离市级医院较远，来回透析路途不方便，想选择一家离家较近的二级综合医院进行透析治疗，但大病专管员告诉他，医院的透析床位比较紧张，不能随便约定，要先与透析的医疗机构事先沟通好，才可以约定。于是老吴的家属来到这家二级医院进行沟通，并成功与医院约定，办理了约定手续。后期治疗时，因病情发生变化，需重新检查后再确定治疗方案，而约定医院尚不具备大型检查能力，所以同意其到市级医院进行检查，老吴用现金垫付了检查费用，回约定医院的医保办报销。

　　六、约定社区卫生服务中心

　　职工医保门诊统筹和居民医保需要约定社区卫生服务中心作为首诊医疗机构，参保人就诊应先到自己的首诊医疗机构，如首诊医疗机构无法提供医疗服务的，可由首诊医疗机构办理转诊手续，到其指定的上级医疗机构就医。

　　1.文件中规定的“急症患者可到就近的医保定点医疗机构就医”中的“急症”，不是指急诊，急症的条件是指符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》的疾病。

　　2.居民医保中“不满3周岁的参保少儿，可到个人约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医”中的“约定服务中心指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构”，是由约定的社区卫生服务中心指定的，而不是参保人家属自由选择，所以就医前应先与社区卫生服务中心沟通，知晓指定的医疗机构有哪些，社区卫生服务中心也应主动公布本中心指定的医疗机构有哪些。

　　3.“需住院治疗的应在入院后三日内按规定办理转诊手续”中的“三日内”，是指参保居民在上述两种情形住院后，应当尽快到约定的社区卫生服务中心办理转院手续。

　　七、职工医保的急危重病

　　《就医管理办法》中的第七条为职工基本医疗保险中的急症医疗费用打开了享受渠道，但一定要注意的是有三个必要条件：

　　一是在于“职工基本医疗保险参保人”（居民基本医疗保险参保人不享受此待遇）

　　二是在于“患有符合《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》范围的疾病”（《江苏省急危重病诊断标准和抢救成功标准》由原江苏省卫生厅于1987年12月颁布，一直延用至今）

　　三是在于“危及生命”（危及生命的界限由就诊医疗机构确定），这三个条件缺一不可。

　　同时符合上述三种情形的在医疗机构抢救或120救护车上的医疗费用，可以纳入统筹基金报销，其他情形的急诊医疗费用，仍作为普通门诊费用处理。

　　上述情形中在医疗机构发生的医疗费用，由经治医疗机构报销，120救护车上产生的医疗费用，由社会保险经办机构报销。本条所规定的医疗费用，不计住院起始费，直接按统筹基金规定支付。

　　注：居民基本医疗保险中，没有门诊抢救医疗费用可以报销的规定，此类费用可依照普通门诊的规定享受。

　　八、其他常见问题

　　1、学生医保使用

　　学生在学校参加居民医保，学校所发的《告家长书》上就医流程（第五条）：学生本人携带本人居民医保病历本（无病历本的在就医的医疗机构现场购买）和社保卡到选定的社区医疗机构就医。如需转诊（院）治疗的，须经定点的社区医疗机构同意，凭社区医疗机构出具的转诊（院）单到指定的医疗机构就医。

　　2、有高血压，应该如何办理？

　　患有高血压（Ⅱ、Ⅲ期）的参保职工，市级医疗机构出具门诊慢性病证明，并加盖医院慢性病专用章，到社保中心各区办事处或（2018年以后）医院医保部门、大病专管员处登记，并办理约定手续。

　　3、如何办理社区医院定点？需要什么手续？

　　在无锡参加无锡的医疗保险的人员，才能办理社区医院约定。外地户籍，可以参加职工医疗保险，单位缴纳医保到账次月可以与居住地附近的社区医院办理约定手续。