无锡医疗保险报销指南

  无锡医疗保险怎么报销?无锡医保报销比例是多少?无锡医保报销范围是什么?哪些情况下无锡医保不能报销?无锡医保报销的条件和材料是什么?

报销条件

参加城镇职工基本医疗保险的人员,符合相关政策报销规定,有下列情形的:

1、经批准居外医疗或转外住院参保人员在指定医疗机构所发生的符合规定的医疗费用

2、因突发急、危、重病,在定点医疗机构或外地乡镇(街道)以上公办医疗机构所发生的未划卡结算医疗费用;

3、符合我市医疗规定,需报销给付的其他医疗费用。

注:

外伤报销需填写《无锡市基本医疗保险外伤医疗费用报销申请单》,调查结束后会电话告知处理结果;

门诊抢救转入院的,需提供医院开具的抢救证明

报销材料

门诊费用现金报销

1.门诊病历

2.有效票据

3.医疗费用清单

4.社会保障卡、医疗保险病历证、异地就医证(异地就医提供)

5.检验(查)报告

现金住院、门诊特殊病费用报销

1.有效票据

2.医疗费用清单、出院小结

3.社会保障卡、医疗保险病历证、异地就医证(转诊审批表,异地就医提供)

4.门诊特殊病诊断证明、门诊抢救证明

5.门诊特殊病用药鉴定表或登记表

其他材料:

无锡市基本医疗转诊审批表

无锡市医疗保险门诊特殊病鉴定表

无锡市医疗保险器官移植

报销流程

申请:

1、申请人提交所需材料

受理、初审:

1、检查参保人员所提供的资料是否齐全、真实、正确,相应待遇享受条件是否符合要求;

2、资料不符合要求,告知申请人补全资料;

3、根据医疗费用清单进行审核,填写《无锡市医疗费用报销申请表》;

4、将医疗费用明细录入医保信息系统;

5、打印《无锡市职工医疗保险医疗费用结算单》。

复核:

1、对初审的资料进行复核;

2、符合报销规定的,在报销单上签字;

3、负责对医疗费用5000元以上的进行复核,复核通过后报部门负责人审核。

审核: 医疗费用5000元---10000元以内的(崇安、锡山、惠山5000---30000元),办事处医保负责人审核。

复审: 医疗费用10000元(崇安、锡山、惠山30000元)以上的,监察室工作人员复审。

核准: 医疗费用30000元以上的,中心分管副主任、主任根据监察室复审意见签字核准。

办理:

1、将审核过的《无锡市医疗费用报销申请表》录入社保信息系统并打印《无锡市职工医疗保险医疗费用结算单》(三联);

2、将《无锡市职工医疗保险医疗费用结算单》交给财务部门。

结付: 财务人员凭《无锡市职工医疗保险医疗费用结算单》将报销金额计入参保人员银行帐户或支付现金。

报销比例

城镇职工

住院医疗费用报销

起付标准:三级医院在职950元,退休750元;二级医院在职750元,退休600元,一级医院统一为400元,社区卫生服务中心统一为300元。

住院次数起付标准:年内第二次住院为上述标准的50%,第三次及以上住院为上述标准的25%

住院费用

三级医院:

在三级医疗机构出院结算,医疗费用在住院起始费以上1万元(含1万元)以下,在职职工统筹基金支付84%,个人自付比例为16%;

医疗费用在1万元至4万元(含4万元),统筹基金支付88%,个人自付比例为12%(退休人员个人自付比例为上述标准的50%,下同);

二级以下医院:

医疗费用在住院起始费以上1万元(含1万元)以下,统筹基金支付88%,个人自付比例为12%;

医疗费用在1万元至4万元(含4万元),统筹基金支付90%,个人自付比例为10%(退休自付减半);

社区医院:在社区卫生服务中心出院结算,医疗费用在住院起始费以上4万元(含4万元)以下,统筹基金支付92%,个人自付比例为8%(退休自付减半);

大额费用:

4万元以上医疗费用基金支付和个人自付比例统一为92%和8%。

门诊医疗费用报销

门诊统筹:每年可享受的实际最高额度为:在职人员5000元,退休人员6000元,制度内医疗费用的个人负担比例分别为30%和15%。

门诊慢性病

70岁以下人员,个人自付满800元,医疗保险基金支付70%,年最高支付限额为3500元;

70岁以上退休人员,个人自付满600元,医疗保险基金支付80%,年最高支付限额为4000元。

城镇居民

住院医疗费用报销

社区卫生服务中心首诊,住院医疗费用起始费为200元,符合规定的医疗费用基金支付90%,个人自付10%;

转入市区其他医疗机构的,住院起始费学生儿童为300元,其他居民为600元,二级以下医疗机构住院,符合规定的医疗费用基金支付75%,个人自付25%,三级医疗机构基金支付65%,个人自付35%,

转出市区的,基金支付55%,个人自付45%,未按规定办理转院手续的,基金按上述标准的50%支付。

门诊医疗费用报销

最高支付额为:1000元。

在社区卫生服务中心为50%,在市内和市外医院就医,办理转诊手续的分别为40%,未办理转诊手续的按办理转诊的比例的50%执行。

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报销范围

下列情况的医疗费用,医疗保险基金不予结付:

1. 工伤事故(含职业病)发生的医疗费用;

2. 因机动车交通事故发生的医疗费用;

3. 医疗事故费用;

4. 各类鉴定费用;

5. 因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和因违反法律法规行为所发生的费用;

6. 已列入生育保险支付范围的生育和计划生育发生的医疗费用;

7. 参保人员在境外发生的医疗费用;

8. 参加本统筹地区以外的社会医疗保险,已报支的部分费用;

9. 其他不符合基本医疗保险报支范围的费用。

报销时限

材料齐全符合条件,即时办理;大额或疑难医疗费用15个工作日;因外伤引起的住院医疗费用30个工作日。

报销地址

社保办事处

1.祟安办事处

咨询电话:82764247、82411348

地址:广瑞路2号(市人力资源市场)三楼大厅

公交路线:3、63、75、102、501

办公时间:上午:9:00—11:30 下午:13:00—17:00(夏令时为14:00—17:00)。

2.新区办事处

咨询电话:85253006、85253008

地址:震泽路28号(新区科技交流中心)

公交路线:23、760、788

办公时间:上午:9:00—11:30 下午:13:00—17:00(夏令时为14:00—17:00)。

3.滨湖办事处

咨询电话:85701051、85701307

地址:粱清路718号(滨湖区人力资源市场二楼)

公交路线:2、112

办公时间:上午:9:00—11:30 下午:13:00—17:00(夏令时为14:00—17:00)。

无锡社保办事处地址及电话一览表

 

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